התמקדות עם מטופל פוסט־טראומתי

מתוך הספר: "אנטומיה של טיפול – פסיכותרפיה גופנית", מאת אסף רולף בן-שחר

במאמר זה, מתארת ליאורה בר-נתן בפירוט מפגש טיפולי בשיטת ההתמקדות עם יונתן,  שהגיע אליה בעקבות תאונת דרכים קשה שעבר. מפגש זה היה אחד ממפגשים רבים שנערכו עם יונתן במשך שבעה חודשים.

(להורדת המאמר המקורי לחצו כאן)

המפגש הטיפולי

ליאורה מספרת:

יונתן, בן שלושים ושלוש, נשוי ואב לשלושה בנים, הגיע אליי לטיפול בעקבות תאונת דרכים קשה שעבר לפני שנתיים, מאז הוא סובל מכאבים עזים ובלתי נסבלים. יונתן הפסיק לעבוד, המשפחה עברה לגור בבית הוריה של אשתו בשל חוסר אמצעים ויכולת לממן את מחייתם.

הניסיונות הרבים — הרפואיים והפסיכיאטריים — לאבחן את בעייתו הרפואית כשלו. הוא מגיע לטיפול כאשר מצבו הקשה מאיים על חיי הנישואים המטולטלים בלאו הכי. התקווה שיהיה טוב והוא יירפא נמוגה, ובמקומה הגיע עצב, חוסר תקווה, ייאוש ודיכאון סמוי.

מבחינה פיזית יונתן נראה כמו ילד, נמוך קומה וקטן גוף. כתוצאה מהתאונה, האגן שלו נראה כאילו משותק, רגלו הימנית רועדת ללא הפסקה כשהיא במנוחה, החלק העליון של עמוד השדרה כאילו מאובן גם הוא. מדי פעם, בתדירות בלתי צפויה ובלתי ידועה לו מראש, מגיעים התקפי כאב המשתקים אותו למספר דקות, איומות ובלתי נסבלות.

הפגישה הטיפולית המתוארת כאן, כשבעה חודשים לאחר תחילת הטיפול, היוותה מעין שיא של תהליך איטי וממושך.

חזרנו שוב ליום התאונה. יונתן שיחזר את השתלשלות האירועים באותו הבוקר. הפעם, כשהגיע לצומת בה התרחשה התאונה, חש דקירות בגב וכאב חזק בבטן. בתוך כאב הבטן, כך אמר, היה פחד. פחד מהלא־ ידוע, ממשהו לא ברור. התחושה הייתה עמומה. עלתה לכיוון החזה. שם היה פחד יותר ברור. כמו גוש בצבע שחור. יונתן הרגיש פחד שמשהו לא טוב עומד לקרות. חש שוב כאב חזק בבטן. ממש התפתל באופן פיזי בישיבה על הכיסא. הפניתי את תשומת לבו לבטן:

יונתן: "אני רואה שם מערבולת".

ליאורה: "אתה יכול לתאר את המערבולת הזו?"

יונתן: "זו מערבולת מאוד חזקה, שסוחפת כל דבר".

ליאורה: "עולה איזה שהיא תחושה מתוך המערבולת?"

יונתן: "פחד. פחד שהמערבולת תסחוף אותי. אני חייב לצאת מתוך המערבולת, אבל אני מרגיש שאני לא יכול".

בטון הדיבור שלו הרגשתי מצוקה. חשתי את מערבולת הטראומה שלו מתחזקת. בתוכי התכווננתי למשאבים של יונתן, לכוחות שלו ולנחישות שלו. הרגשתי שאני כמטפלת מחזיקה ברגע הזה עבורו את הריפוי,התקווה.

ליאורה: "אתה אומר שאתה חייב לצאת מתוך המערבולת, אך מרגיש שאתה לא יכול. האם אתה יכול להתרחק מהמערבולת למרחק בטוח או להרחיק את המערבולת ממך?"

יונתן: (לאחר שתיקה של מספר רגעים) "אני יכול להתרחק מהמערבולת ולהסתכל עליה מרחוק. ממרחק בטוח".

ליאורה: "אתה נמצא במרחק בטוח מהמערבולת. אתה יכול להסתכל עליה עכשיו מרחוק?"

יונתן: "כן". ולאחר שתיקה של מספר רגעים, "אני מרגיש שאני נסחף שוב. אני לא מוכן להיסחף לתוכה. אני חייב לצאת".

ליאורה: "בוא תראה אם יש משהו מבפנים שיכול לעזור לך או משהו חיצוני? בוא תנסה להסתכל על עצמך לרגע מבחוץ ולראות מה יכול לעזור?"

יונתן: "אני לא יכול להיעזר בכוחות בחוץ. אני יכול בכוחות עצמי להשתחרר מהאחיזה של המערבולת".

ליאורה: "מה עוזר לך?"

יונתן: "אני מושך עצמי כלפי מעלה".

ליאורה: "איך אתה מושך עצמך? עם מה? אתה יכול להסתכל על היד שלך. מה היא מחזיקה?"

יונתן: "כמו חבל".

ליאורה: "איך התחושה בגוף שלך כעת?"

יונתן: "אני מרגיש שאני יכול למשוך עצמי מתוך המערבולת  והיא מאטה. היא פחות חזקה. לאט לאט היא פחות חזקה".

ליאורה: "אתה מרגיש שכשאתה מושך עצמך מתוך המערבולת היא מאטה. פחות חזקה. מה קורה בגוף שלך? מה קורה לתחושה שלך?"

יונתן: "יש פחות פחד. הפחד מאוד ירד".

ליאורה: "יש פחות פחד. הפחד מאוד ירד. אני יכולה להזמין אותך לנשום כאילו לתוך התחושה הזו?"

יונתן: "כן. (שתיקה של מספר רגעים) אני רואה עצמי יושב במכונית שלי, מרגיש את הכאב בגב ואת תחושת חוסר הוודאות, אך הפחד ירד מאוד.  אני רואה את המכונית הכחולה מתקרבת במהירות. רואה אותה עומדת להיכנס בעמוד ואז משנה את הזווית ומתקרבת אליי. יש לפני המכונית שלי רווח. המכונית שלפני התקדמה. אני שוקל אם להתקדם. אם אתקדם המכונית תיכנס בדלת שלי. אני נשאר במקום. מרגיש כאב נורא בגב. המכונית הכחולה נכנסת בי מהצד, ואני מרגיש עוד מכונית נכנסת בי מאחור".

דמעות. יונתן בוכה. יש שתיקה של מספר רגעים

יונתן ממשיך: "אני מרגיש כאב נורא בגב. אני חושב שאולי אני מת, ומזיז את האצבעות כדי לראות שאינני מת. הכאב בגב נורא. אני זוכר שהדבר הראשון שאני עושה זה להתקשר לדנה. אני אומר לה שנכנסו בי באוטו ושתבוא מהר".

 

התהליך הטיפולי

המפגש הטיפולי המתואר כאן הוא תיאור מצוין של עבודה גופנית זהירה עם טראומה. ליאורה מתארת חזרה ליום התאונה, כדי לאפשר עיבוד לא דיסוציאטיבי מחד, אך לא מציף מאידך. היא מזמינה את יונתן להתמקד בתחושות העולות בו כאשר הוא מגיע, בעיני רוחו, למקום התאונה. בהזמנה זו יש התמקדות גופנית ומעבר ממחשבות ומרגשות לתחושות. יונתן משתמש בדימוי המערבולת, וליאורה מתחילה מצטרפת אליו לעבודה עם הדימוי.

העבודה עם הדימוי הוויזואלי היא פחות מציפה רגשית מהתבוננות ברגשות מעניין לציין שדימוי המערבולת הוא דימוי בסיסי בשיטת החוויה הסומטית (רוס, 2008) המתארת את תהליך הריפוי כמעבר ממערבולת הטראומה למערבולת ההחלמה.

ליאורה שוהה עם תנועות הגוף הספונטניות של יונתן (התפתלות על הכיסא) ללא שיפוט, ומתייחסת לתנועות ותחושות אלו כתקשורת באופן ישיר — היא מזמינה אותו אל תוך הבטן. כאשר יונתן מדווח על אַפקט עם פוטנציאל הצפה בתוך המערבולת, ליאורה מציעה שיתרחק מהמערבולת או שירחיק אותה ממנו.

הצעה זו עושה שימוש במספר מיומנות: התמקדות במשאבים, הפעלת בלמים, והדגשת מסוגלות. מלבד זאת, כפי שליאורה מציינת — היא מחזיקה בעבור יונתן את מערבולת הריפוי — יש פה מידה של ויסות דיאדי גופני כמו גם ייצוג מנטלי של הגוף בתודעת המטפל (holding the body in mind).

שוב ושוב ליאורה משקפת ומתקפת את תיאוריו של יונתן, בשפתו שלו תוך הזמנה חוזרת לחיפוש משאבים — פנימיים או חיצוניים (ואמונה שאלו קיימים) ליצירת תנועה בתוך חוסר האונים הנרכש שלו. היא מסייעת ליונתן ליצור ייצוגים פנימיים של תנועת הריפוי ועיגונם בגוף (היד המחזיקה בחבל, הנשימה לתוך התחושה).

כאשר יונתן נמצא בעוררות מופחתת, הוא מסוגל לעבד את רגע התאונה ולמרות הכאב, להישאר נוכח ולא מוצף. יונתן מצליח לשמור על נרטיב עקבי וקוהרנטי תוך חיבור לעצמו ולליאורה, לרגשותיו ולגופו.

מיומנויות טיפוליות

ייצוג מנטלי של הגוף בתודעת המטפל: לכל אורך הטיפול, גוף המטופל נמצא בתודעתה של ליאורה כמקור אמין למידע, ככלי אבחנתי והתערבותי, וכמצפן לעוצמת העוררות האַפקטיבית. לא זו בלבד שליאורה שומרת על ייצוג מנטלי של גופו של יונתן, אלא שהיא שומרת על 'הגוף הבריא' בתודעתה, מניחה את מסוגלותו האורגנית. אני מאמין שיכולת החזקה זו של ליאורה סייעה ליונתן להיכנס למרחבים מפחידים כל כך, ולמצוא בהם מזור. ליאורה מתייחסת לא רק לשפתו המדוברת של יונתן, כי אם גם לכל תקשורת גופנית שהוא מציע לה.

התמקדות גופנית ומעבר ממחשבות ומרגשות לתחושות: ליאורה היא ממובילות הפסיכותרפיה מכוונת ההתמקדות (  Gendlin, 1998 ) בארץ, וניתן לראות כיצד ההזמנה הנשנית שהיא מציעה היא להתמקדות פנימית. המרחב המתהווה, הלא מוכר והמפחיד טומן בתוכו גם פוטנציאל ריפוי. התנועה שליאורה מציעה ליונתן היא הפשטה של עיבוד המידע: ממחשבות, דימויים ורגשות, היא מעודדת אותו לשים לב לתחושות, שהן עמוסות פחות ומציפות פחות. יחד עם זאת, כאשר יונתן מצליח לעבד את תחושותיו ליאורה מציעה תנועה הפוכה — הנכחה גופנית של המחשבות והדימויים (מהתחושות לדימויים, לרגשות ולמחשבות). כאשר התחושות הן המנחות את התקדמות הדימויים, הדימוי הופך מעוגן בגוף, ומתאפשר ויסות עצמי לא מציף.

שהייה עם תנועות גוף ספונטניות והתייחסות לתנועות ותחושות גוף כתקשורת לגיטימית: הפסיכולוג יורי סלע (2005) מתאר את שתי המיומנויות הללו כממדים חשובים של העשייה הפסיכותרפויטית הגופנית. ליאורה מוכנה לשהות עם ביטויי הגוף הספונטניים של המטופל תוך שמירה על גבולות בטוחים —

היא לא מתעלמת מפיתולי הגוף של יונתן, למשל, אך גם אינה נבהלת מהם; היא רואה בהם חלק אינטגרלי מהעבודה הטיפולית, ופונה באופן ישיר אל הבטן המתכווצת, היא משוחחת עם התחושות בטבעיות. התקשורת שליאורה מציעה היא זהירה לאורך כל הדרך, כדי להימנע מהצפה ורה־טראומטיזציה.

התמקדות במשאבים: בדומה לשיטות עבודה אחרות עם טראומה, הפסיכותרפיה מוכוונת ההתמקדות מדגישה את חשיבות המיקוד במשאבים כאשר עובדים עם מטופל פוסט־טראומתי. יונתן מגיע עם נטייה עמוקה לייאוש, חוסר אונים וויתור, שהובילה לנסיגה תפקודית ובין־אישית ולדיכאון (Seligman, 1975). כדי להחלים הוא נדרש לעבד את חווייתו ולהעניק לה משמעות שונה מזו שנתן לה, שוב ושוב, במשך השנתיים האחרונות. ההזמנות התכופות של ליאורה את יונתן לחפש אחר משאבים לא רק מסייעות לו לשנות את מוקד ההתבוננות שלו, אלא גם מאתגרות ומעודדות אותו להפוך לגורם פעיל בריפויו — לאחר שהיה מטופל רפואי פסיבי במשך חודשים ארוכים — ובכך לשנות את עמדתו הדיסוציאטיבית וחסרת האונים.

הפעלת בלמים: הפסיכותרפיסטית הגופנית בבת רוטשילד ( Rothschild 2004) מדגישה את הביטחון (safety) כמוקד החשוב ביותר בעבודה עם טראומה, והיא זו שטבעה את המושג הפעלת בלמים. בעבודה עם טראומה, כאשר ישנה סכנת הצפה המטפל הופך פעיל הרבה יותר — הוא עשוי לעצור את המטופל ולא לאפשר לו להישאב למערבולות של רה־טראומטיזציה.

פעמיים לאורך המפגש המתואר, כשיונתן מתאר את פיתוי ההיסחפות למרחבים מציפים, ליאורה עוצרת אותו ומזמינה אותו לחפש משאבים. הכניסה והיציאה, ההתמקדות פנימה והחוצה, יצרו תנועה שהפשירה את הקיפאון הטראומתי ומאפשרת עיבוד.

ויסות דיאדי גופני: ליאורה מתארת כיצד בעומק המערבולת של יונתן היא חשה במצוקתו ומחזיקה עבורו את מערבולת הריפוי. במפגש טעון־האפקט בין יונתן לבינה, העשייה הפנימית שלה  )ויסות עצמי של עוררות מערכת העצבים האוטונומית(  משפיעה על הגוף האינטרסובייקטיבי.

פרק אחד־עשר,העוסק בההדהוד, ירחיב על העבודה עם הגוף האינטרסובייקטיבי.

ייצוגים פנימיים של תנועת הריפוי ועיגונם בגוף: ליאורה נעה במיומנות רבה בין מרחבים סימבוליים (מדוברים), ותת־סימבוליים (גופניים, דימויים).  כאשר יונתן מתחיל לתאר את ההגחה ממערבולת הטראומה שלו, ליאורה לא מסתפקת בתיאור הרגשי, אלא מבקשת מיונתן לעגן את היציאה בדימוי ובתחושה. היד האוחזת בחבל תהווה נקודת עגינה אליה יוכל לחזור יונתן בתוך הטיפול ומחוץ לו כסמל למשאב, וכייצוג פנימי של משאב וריפוי. כמו שהשתמשה בגוף ובדימויים על מנת לחלץ תהליכים רגשיים ומנטליים, ליאורה גם מחזירה תהליכים רגשיים אל הגוף — לדימויי גוף ותחושות גוף (לנשום לתוך התחושה הבטוחה, למשל), ובכך מסייעת לאינטגרציה גופנפשית.

 

דיאלוג טיפולי על גוף

אסף: מה הרגשת כשיונתן התחיל להתפתל בישיבה על הכיסא?

ליאורה: כשהתבוננתי ביונתן מתפתל בכיסאו יכולתי לחוש את המצוקה שלו, שבאה לידי ביטוי בתנועה הגופנית, בפיתול. יכולתי לחוש את התחושה הרגשית — הפחד בבטן שמעלה דחף גופני ותנועה ברגליים. התנועה נעצרת באגן באמצעות הפיתול. הדחפים ההישרדותיים — תקיפה, בריחה וקפיאה — עליהם אחראי גזע המוח, נחווים בעיקר בגפיים. הדחף ההישרדותי של יונתן (כפי שעלה במפגשים קודמים) היה לנוס על נפשו ממקום התאונה ולהתרחק מהאיום. דחף זה נעצר באגן. הסיבות לכך יכולות להיות פיזיות ו/או רגשיות. תוך כדי תהליך יכולתי להתבונן ולראות את יונתן מניע את גופו ומבטא את התחושות והדחפים ההישרדותיים שלו, ויחד עם זאת יכולתי לחוש בהעברה הנגדית תחושות אלו בגופי שלי.

אסף: את מתארת כיצד התכווננת לכוחות ולנחישות של יונתן, שהחזקת את מערבולת הריפוי — את יכולה להסביר איך עשית זאת בדיוק?

ליאורה: בשעה שיונתן נסחף לתוך מערבולת הטראומה יכולתי כמטפלת למצוא עצמי נסחפת למערבולת זו יחד אִתו. מאז התאונה איבד יונתן את ביטחונו העצמי, תחושת הערך, תחושת היכולת, העוצמה והנחישות אותם חש במהלך חייו לפני התאונה. תחושות אלו התגברו ברגעי הפחד, חוסר האונים והמצוקה שאותם חווה תוך כדי התהליך. התחושה היא שהטראומה שולטת בחייו ומנהלת אותם. הקשיים 'מנצחים כמטפלת, החזקתי עבור יונתן את מה שנעלם ממנו ברגעים אלו — כוחותיו משאביו. באופן מאוד ממשי יכולתי לחוש את המסוגלות שלו בזמן שהוא חש את חוסר האונים. נזכרתי באופן שבו התנהלו חייו לפני התאונה ברמה האישית, המשפחתית והמקצועית. נזכרתי ברגשותיו החמים לאשתו ולילדיו. יכולתי לחוש את הרגיעה בגופי שלי. את המרכז שלי.

ברגעים אלו אני לוקחת את תשומת הלב אליי, בודקת את גופי ותחושותיי מוודאת שאני נושמת, רפויה ושלווה. אני חשה את האמון שיש לי בקשר של יונתן ושלי ובתהליך הטיפולי. טון הדיבור שלי נמוך ורגוע, אני מישירה מבט אל יונתן ולבי מאוד פתוח אליו. יונתן חש בזה.

אסף: אני מאוד סקרן לגבי ההצעה שלך ליונתן להתרחק מהמערבולת או להרחיק אותה ממנו. תוכלי לספר מה הביא אותך להציע את שתי האפשרויות הללו?

ליאורה: יונתן מדווח על היסחפות לתוך המערבולת ועל חוסר היכולת לצאת ממנה. ההצעה להתרחק מהמערבולת או להרחיק אותה ממנו אפשרה ליצור מרחק בינו לבין החוויה הטראומטית. ההתבוננות 'על משהו' לעומת החוויה של 'להיות בתוך משהו' מאפשרת פחות הזדהות ולקיחת מרחק מעוצמת החוויה הטראומטית, ומשום כך מאפשרת יותר שליטה ובחירת דרכי תגובה ופעולה.

אסף: כשיונתן מספר שהוא מושך את עצמו כלפי מעלה, הזמנת אותו לבדוק עם מה הוא מושך את עצמו, ולהסתכל בידו. מה הניע אותך לבדוק זאת באופן כזה? למה דווקא להסתכל על היד?

ליאורה: בזמן שיונתן אמר "אני מושך את עצמי כלפי מעלה" שמתי לב לתנועה כמעט בלתי נראית בידו הימנית. תנועה מזערית זו הביאה אותי לשאול לגבי הדחף הגופני של היד. הגוף כולו משתתף בתהליך ומגיב לדימויים ותמונות שעולים בדמיונו של יונתן.

אסף: הקשר הטיפולי מורגש מאוד בטיפול, אך לא מדובר. תוכלי לספר קצת על האופן בו את תופסת את הקשר הטיפולי בתוך העבודה עם יונתן?

ליאורה: הקשר הטיפולי הוא הבסיס לכל התהליך. בילדותו גדל יונתן בסביבה שבה חווה חוויות של חוסר אמון וחוסר ביטחון בקשר עם הדמויות המשמעותיות בחייו. הוא לא חש שמישהו מתעניין בצרכיו, רואה אותם ונותן להם מענה. החלק החשוב ביותר בעבודתנו המשותפת היה לבנות אמון ביחסים שלנו. יונתן יכול היה לחוש את הביטחון שאני אִתו, רואָה את הצרכים שלו, נותנת מקום לרגשות הקשים שמעולם לא הייתה להם לגיטימציה, לא נבהלת מהם ומאפשרת את ביטויים. יונתן היה צריך לחוש שאני אִתו, שהוא לא לבד במערכה.